top of page

 רפורמה בביטוח הבריאות 2023

בימים האחרונים מבוטחים רבים בביטוחי הבריאות, בכל חברות הביטוח קיבלו ומקבלים הודעות בדבר שינויים בביטוחי הבריאות אשר הם רכשו. על מה מדובר?

מי הזמין שינוי? מי קבע? מי אחראי?

רשות שוק ההון ביטוח וחיסכון במשרד האוצר הינה הרשות האחראית בין השאר על שוק הביטוח, חיסכון, פיננסים, פנסיה, גמל השתלמות ועוד. הרשות מסדירה באמצעות חוזרים, הנחיות לפועלים בשוק ההון והביטוח מתוך ניסיון להבטיח שהמוצרים המוצעים לציבור יהיו ראויים ומתאימים. ( לפעמים הרצון הטוב והרגולציה הכבדה יוצרים דווקא פגיעה במבוטחים לדוגמא מהעבר מבוטחי הסיעוד הקולקטיבים, ביטול האפשרות לרכוש ביטוחי סיעוד, תאונות אישיות ועוד).

רפורמות בביטוחי בריאות

בתחום ביטוחי הבריאות נעשו לאורך השנים שינויים רבים לצורך התאמה לדרישות רשות ההון. הרפורמה הקודמת נכנסה לתוקף ב 02/2016 . רפורמה אשר הרחיבה כיסויים ביטוחיים רבים אולם גם ביטלה בין השאר את האפשרות לקבל פיצוי כספי בגין ניתוח שבוצע שלא במסגרת הביטוח ואת אפשרות בחירת המנתח שאינו מצוי בהסכם עם המבטחת ועוד .

 

אז מה עכשיו? רפורמה 2023

החל מה 01/10/2023 נכנסה לתוקף רפורמת בריאות חדש המשפיעה על מבוטחי קיימים ומבוטחים חדשים. כתוצאה מרפורמה זו הפסיקו חברות הביטוח לשווק תוכניות ביטוחי בריאות חדשות למשך תקופה לצורך התאמת הדרישות החדשות לצרכי הלקוחות תוך השפעה משמעותית על מחירים בהווה ובעתיד. לאחר ההתאמה החלו החברות לשווק תוכניות ביטוח חדשות לפי רבדים שנקבעו ע"י רשות ההון - הבסיסיות אחידות לכל חברות הביטוח ( במחירים שונים) ותוכניות נוספות ייחודיות.

 

מושגים:

ביטוחי בריאות: ענף ביטוח רחב הכולל ביחד ולחוד ביטוח ופרקים שונים כגון - ניתוחים / השתלות / תרופות / ייעוציים ובדיקות / פיצוי בעת גילוי מחלה קשה / כתבי שירות ועוד .  
במאמר זה ההתייחסות הינה אך ורק לפרק הניתוחים.

ביטוח "שקל ראשון :"  תוכנית שקל ראשון כוללת שיפוי (כיסוי ביטוחי) עבור ניתוח פרטי בישראל, ובכלל זה כיסוי הוצאות הניתוח, הניתן ללא תלות בזכויות המבוטח לפי תוכנית שב"ן של קופת החולים.

תכנית שב"ן של קופת חולים:  תוכנית שב"ן כוללת שירותי בריאות נוספים המשווקים על ידי קופות החולים בעבור תשלום נוסף (כגון כללית מושלם/פלטיניום , מכבי כסף/זהב/שלי, מאוחדת עדיף/שיא, לאומית כסף/זהב) כמשמעותה בסעיף 10 (א) לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד- 1994.

תוכנית משלים שב"ן: תכנית ביטוח פרטית ברכישה אישית מחברת הביטוח ( להלן "המבטחת" ) הכוללת שיפוי בשל ניתוח פרטי בישראל, מעבר לזכאות בכיסוי הניתן במסגרת השב"ן של קופת החולים. תוכנית משלים שב"ן כוללת גם החזר הוצאות השתתפות עצמית ששולמה על ידי המבוטח בתוכנית השב"ן של קופת החולים עבור ביצוע ניתוח בישראל שמומן באמצעות תוכנית השב"ן, גם אם הרופא אינו ברשימת ההסדר עם חברת הביטוח, או מתן שיפוי בשל ניתוח פרטי בישראל אם תוכנית השב"ן שהמבוטח עמית בה אינה מכסה את הניתוח, או אם הרופא המנתח אינו נמצא בהסדר ניתוח עם קופת החולים ונמצא בהסדר ניתוח עם חברת הביטוח.

 

ממתי השינוי ? על מי משפיע בעיקר?

למבוטחים קיימים השינוי העיקרי הוא החל מהתאריך 01/06/2024 . מבוטחים חדשים ירכשו תוכניות מותאמות מראש לרפורמה.                    בהתאם להוראות חוק התוכנית הכלכלית (תיקוני חקיקה ליישום המדיניות הכלכלית לשנות התקציב 2023 ו- 2024, התשפ"ג- 2023, פרק ט"ז - בריאות) ולהנחיות הממונה על שוק ההון ביטוח וחסכון:

מבוטחים שיש להם פוליסות בריאות לניתוחים מ"השקל הראשון" שנרכשו בין 01/02/2016 ועד 30/09/2023 יועברו אוטומטית החל מ 01/06/24 לפוליסה שנקראת משלים שב"ן כלומר פוליסה שמעניקה כיסוי רק לאחר מיצוי זכויות מול השב"ן של קופ"ח.
 

חשוב לדעת !!!

1.    קיום משלים שב"ן מקופ"ח הינו תנאי חובה לתוכניות משלימי השב"ן אשר כשמן הן משלימות את הכיסוי הביטוחי החסר למשלימים של הקופ"ח  ( = משלים למשלים).

2.    אם אין למבוטח תוכנית שב"ן הוא לא יוכל לעבור לתוכנית משלים שב"ן אבל יוכל לעבור לתוכנית שקל ראשון בדמי ביטוח מעודכנים (בד"כ גבוהים יותר)  

3.    המבטחת אמורה לשלוח התראה למבוטח שאין לו משלים שב"ן ויתכן שיידרש אישורו  להמשך הביטוח "שקל ראשון" בעלויות שונות בהתאם למפורט במכתב. במידה ולא תתקבל הסכמתו למעבר לביטוח ה"שקל ראשון" בתנאים החדשים עלולה להתבטל התוכנית הקיימת על כל המשמע מכך !!!

סיכום
1.    במסגרת הרפורמה יועברו המבוטחים במסגרת ניתוחים "שקל ראשון " לביטוח משלים שב"ן 
2.    השינוי והמעבר ייערכו באופן אוטומטי לכל המבוטחים בכל חברות הביטוח ללא צורך בביצוע פעולה כלשהיא מצד המבוטח.
3.    המעבר יתבצע ברצף ביטוחי וללא חיתום מחדש, תוך שמירה על הנחות, תוספות רפואיות והחרגות ככל שנקבעו בפוליסה המקורית.
4.    ניתן לבטל את ההעברה האוטומטית לתוכנית ביטוח ניתוחים משלים שב"ן ע"י פניה לסוכן הביטוח/ חברת הביטוח המבטחת. 
5.    למבוטח בביטוח בריאות פרטי שאין לו ביטוח משלים מומלץ לפנות בדחיפות לסוכן הביטוח שלו ו/או למבטחת שלו לפני ביטול התוכנית וגרימת נזק למבוטח.
6.    ניתן יהיה לפנות עד שנה ממועד החידוש הנוכחי כלומר עד ליום 31.5.25 ולבקש לחזור לתוכנית שקל ראשון ברצף ביטוחי. העלות תקבע לפי העלויות החדשות של המבטחת אולם במקרה שבו אירע מקרה ביטוח בתקופה זו הרי שיתכן שהמבוטח יפגע בעת השינוי. 
7.    כדאי לכל מבוטח לדעת ולהבין מראש את זכויותיו מתוקף ביטוחי הבריאות אשר הוא רכש    ( כמו בכל סוג ביטוח או רכישה אחרת) ולא להיות מופתע חו"ח בקרות מקרה ביטוח.      
8.    נושאי הביטוח, הון, פנסיה ופיננסים מאד מורכבים ובעלי אין ספור נקודות חשובות אשר יש להתחשב בהם בטרם רוכשים תכנית כלשהי לכן חשוב מאד להכיר בערך הרב שיש לשירות וההכוונה המקצועית של סוכני הביטוח. 
9.    אנו לשירותכם לכל שאלה ועניין.  

 

למען הסר ספק, האמור מהווה סקירה "על רגל אחת" ולא ממצה של החקיקה והתקנות הרלוונטיות. אין באמור כדי להוות תחליף לייעוץ משפטי או מקצועי. אין להתבסס על האמור בקבלת החלטות כלשהן וכל מסקנה ו/או פעולה על בסיס הכתוב הינה באחריות הקורא בלבד. כאמור מומלץ להתייעץ עם בעל מקצוע לפני עריכת כל שינוי.

Operating Room
bottom of page